Fístula para hemodiálise: fístula, prótese ou cateter, como escolher e como cuidar do acesso

O que é acesso vascular, e por que ele se planeja antes da diálise

A hemodiálise precisa de um fluxo de sangue alto, três vezes por semana, por anos. Uma veia comum do braço não aguenta isso: é fina, o fluxo é baixo e ela se fecha com as punções repetidas. O acesso vascular resolve esse problema, criando um vaso que suporta a agulha e o fluxo da máquina, ou colocando um cateter direto numa veia grande.

O melhor momento para pensar no acesso é antes de a diálise começar. A fístula, que é a opção preferida para a maioria das pessoas, leva semanas para ficar pronta. Quem chega à diálise sem acesso definitivo costuma começar por cateter, que é a opção com mais risco de infecção.

Fístula, prótese ou cateter: as diferenças

• Fístula arteriovenosa. Uma cirurgia liga uma artéria a uma veia do braço. Com o fluxo maior, a veia engrossa e passa a aguentar a punção. Não deixa material estranho no corpo. Precisa de semanas para amadurecer, e nem toda fístula amadurece.
• Prótese arteriovenosa. Um tubo de material sintético faz a ponte entre artéria e veia, debaixo da pele. Serve quando as veias do braço não permitem a fístula. Costuma poder ser puncionada mais cedo, mas tem mais chance de estreitar e de infectar do que a fístula.
• Cateter. Um tubo colocado numa veia grande, em geral no pescoço ou no tórax, com a ponta perto do coração. Permite dialisar no mesmo dia. É o acesso com mais risco de infecção e de trombose, por isso o plano costuma ser usar o cateter pelo menor tempo possível, enquanto a fístula ou a prótese fica pronta.

Numa revisão de 62 estudos de coorte, com 586.337 pacientes, quem dialisava por cateter teve risco maior de morte (1,53 vez), de infecção fatal (2,12 vezes) e de evento cardiovascular (1,38 vez) do que quem dialisava por fístula. A prótese ficou no meio do caminho. São estudos de observação, com risco alto de viés de seleção: parte da diferença vem de quem acaba usando cada acesso, e não só do acesso em si (Ravani e col., Journal of the American Society of Nephrology, 2013).

Como se escolhe o acesso

Durante anos a regra foi "fístula para todos". A diretriz americana de acesso vascular, atualizada em 2019 pela National Kidney Foundation (KDOQI), trocou essa regra por um plano individual de acesso, o "Life-Plan" (Lok e col., American Journal of Kidney Diseases, 2020).

Na prática, a fístula continua sendo a primeira opção para quem tem veia adequada e tempo para esperar a maturação. A prótese entra quando a veia não serve. O cateter entra quando a diálise não pode esperar, quando não há outro acesso possível ou quando o tempo de diálise previsto é curto. A decisão é conjunta entre o nefrologista, o cirurgião vascular e o paciente.

Antes da fístula: o mapeamento das veias e o cuidado com o braço

Antes de indicar a fístula, as artérias e as veias do braço são examinadas, em geral com ultrassom Doppler. O exame mostra o calibre e o trajeto das veias e ajuda a escolher o local com mais chance de amadurecer. Costuma-se preferir o braço não dominante e começar o mais perto possível do punho, para guardar as veias de cima para acessos futuros.

Quem tem doença renal crônica avançada deve proteger as veias dos braços desde cedo: evitar coleta de sangue, soro e cateter nas veias do braço reservado para a fístula. Isso vale também para o PICC, o cateter central inserido por uma veia do braço. Num estudo com 33.918 pessoas que começaram a hemodiálise por cateter nos Estados Unidos, quem tinha recebido um PICC teve menos chance de chegar a uma fístula ou prótese funcionando (McGill e col., Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2016).

Quando o PICC é necessário, a equipe o coloca em ambiente hospitalar.

A cirurgia da fístula, a maturação e quando ela não amadurece

A fístula é feita no centro cirúrgico, em geral com anestesia local, e a pessoa costuma voltar para casa no mesmo dia. Depois da cirurgia, a veia precisa de semanas para engrossar e aguentar a punção. Esse período se chama maturação. O sinal de que a fístula está funcionando é o frêmito, uma vibração que se sente com a mão sobre a veia.

Nem toda fístula amadurece. Numa revisão de 46 estudos, com 12.383 pacientes, 23% das fístulas falharam logo no começo. Com essas falhas incluídas, 60% seguiam funcionando sem nenhuma intervenção depois de 1 ano. Quando se contam também as fístulas que precisaram de algum procedimento para continuar funcionando, 71% estavam em uso em 1 ano. A qualidade dos estudos foi baixa e a definição de falha variou entre eles (Al-Jaishi e col., American Journal of Kidney Diseases, 2014).

Quando a fístula não amadurece, a causa mais comum é um estreitamento na veia ou na ligação com a artéria. Muitas vezes dá para tratar com angioplastia, um balão levado por cateter que abre o ponto estreito. Outras vezes é preciso refazer a fístula em outro local ou partir para a prótese.

Prótese arteriovenosa: quando as veias não permitem a fístula

A prótese é um tubo sintético colocado sob a pele do braço, ligando uma artéria a uma veia. Ela é indicada quando as veias são finas demais ou já foram usadas. Costuma poder ser puncionada antes da fístula, mas estreita e infecta com mais frequência, e por isso precisa de acompanhamento.

O Dr. Igor Sincos é coautor de um estudo com 49 pacientes sem veia para fístula no braço, que comparou próteses para acesso braquioaxilar. Em 1 ano, as duas próteses tiveram funcionamento semelhante (69% e 79%, sem diferença estatística). O braço com veia safena foi interrompido no início, por dificuldade de punção e hematoma (Jornal Vascular Brasileiro, 2015).

Cateter para hemodiálise: temporário, de longa permanência e translombar

• Cateter temporário. Usado quando a diálise precisa começar já, por dias ou poucas semanas.
• Cateter de longa permanência (tunelizado). Passa por um túnel sob a pele antes de entrar na veia, o que reduz o risco de infecção em relação ao temporário. Serve como ponte até a fístula ou a prótese, ou como acesso definitivo quando não há outra opção.
• Cateter translombar. Inserido pelas costas, direto na veia cava inferior. É reservado para quem já não tem veias utilizáveis nos braços, no pescoço e no tórax.

Todo cateter tem risco de infecção, de trombose e de estreitar a veia central onde fica. Por isso o plano, sempre que possível, é usar o cateter pelo menor tempo e preparar um acesso definitivo em paralelo.

Como cuidar do acesso no dia a dia

Fístula e prótese:

• sentir o frêmito todos os dias, de manhã e à noite;
• não medir pressão nem colher sangue no braço do acesso;
• não usar relógio, pulseira ou roupa que aperte o braço, e não dormir sobre ele;
• lavar o braço com água e sabão antes de cada sessão;
• depois da sessão, comprimir o local da punção como a equipe ensinou.

Cateter:

• manter o curativo limpo e seco, seguindo a orientação da equipe para o banho;
• não abrir, não mexer e não deixar ninguém de fora da equipe de diálise usar o cateter;
• avisar febre, calafrio, vermelhidão ou secreção no local de saída.

Complicações: estreitamento, trombose, infecção e falta de sangue na mão

• Estreitamento (estenose). O fluxo cai, a máquina passa a alarmar ou o braço incha. Costuma ser tratado por angioplastia.
• Trombose. O acesso para de funcionar e o frêmito some. Quanto mais cedo se tenta desobstruir, maior a chance de salvar o acesso.
• Infecção. Mais comum no cateter e na prótese do que na fístula. Pode exigir antibiótico, e às vezes a retirada do cateter.
• Falta de sangue na mão (síndrome do roubo). Parte do sangue que iria para a mão desvia para a fístula. A mão fica fria, pálida, dolorida ou dormente. É mais comum em quem tem diabetes ou doença arterial.
• Aneurisma da fístula. Dilatação da veia nos pontos de punção. Pele fina, brilhante ou com ferida sobre a dilatação pede avaliação rápida.
• Inchaço do braço, do rosto ou do pescoço. Pode indicar estreitamento de uma veia central, muitas vezes ligado a cateter anterior.

Desobstruir fístula trombosada e tratar a síndrome do roubo faz parte da rotina semanal da equipe de cirurgia vascular.

Port-a-cath na quimioterapia

O port-a-cath é um cateter totalmente implantado sob a pele, em geral abaixo da clavícula. Uma pequena câmara fica sob a pele e é puncionada com agulha própria a cada ciclo de quimioterapia. Ele evita as punções repetidas nas veias do braço e permite remédios que irritam as veias periféricas. Fica no lugar durante o tratamento e é retirado quando não é mais necessário. Febre, vermelhidão sobre a câmara ou inchaço do braço e do pescoço pedem contato com a equipe.

Para o nefrologista: quando encaminhar

• Cedo. A fístula leva semanas para amadurecer e pode precisar de um segundo procedimento. Encaminhar quando a diálise começa a entrar no horizonte, e não quando ela já é necessária, aumenta a chance de começar com acesso definitivo.
• Com as veias preservadas. Orientar o paciente a reservar um braço e evitar PICC sempre que houver alternativa.
• Fístula que não amadurece ou que perdeu fluxo. Estreitamentos podem ser avaliados e tratados por angioplastia, preservando o acesso.
• Sem acesso no braço. Prótese, cateter de longa permanência ou cateter translombar são opções para quem esgotou as veias dos braços.
• Sinais de roubo, aneurisma ou inchaço de braço e face pedem avaliação do cirurgião vascular.

A decisão final sobre o acesso é sempre conjunta, dentro do plano de diálise que o nefrologista conduz.

Quando procurar atendimento rápido

• a fístula ou a prótese parou de vibrar: procure a equipe no mesmo dia;
• sangramento no local da punção que não para com compressão firme: procure o pronto-socorro;
• febre ou calafrio em quem usa cateter, principalmente durante ou logo depois da sessão;
• mão fria, pálida, muito dolorida ou dormente no braço da fístula;
• pele fina, ferida ou sangramento sobre a dilatação da fístula.

O resumo de cada tipo de acesso, incluindo o port-a-cath, também está na página de cateteres e acessos para hemodiálise.

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